Dott. Marco Lorenzini

La ricostruzione della mammella - descrizione e casistica clinica esemplificativa

TECNICHE RICOSTRUTTIVE

La costante evoluzione delle metodiche ricostruttive ed i continui progressi nel campo dei materiali protesici, sempre più anatomici e biocompatibili, consentono di ottenere risultati molto soddisfacenti in gran parte delle Pazienti trattate. Tuttavia la ricostruzione mammaria non è una procedura semplice e numerose sono le tecniche chirurgiche a disposizione che vanno adeguate alle differenti situazioni.

E' importante che la Paziente discuta con il chirurgo l'opzione ricostruttiva più appropriata per l'età, lo stato di salute, conformazione fisica e le sue aspettative.

Al giorno d'oggi grazie ad una più diffusa prevenzione, sempre più raramente le pazienti vengono sottoposte ad ampie mastectomie.  Il maggior risparmio di cute e la conservazione delle strutture muscolari, consente nella maggioranza dei casi la ricostruzione mediante espansore cutaneo e, successivamente, protesi definitiva.

Questa metodica, prima scelta in gran parte delle ricostruzioni immediate, si realizza in due tempi chirurgici distinti:

1) Mastectomia con inserimento contestuale dell'espansore cutaneo che nei mesi successivi sarà lentamente riempito di soluzione sterile fino al raggiungimento del volume desiderato. Il riempimento viene eseguito pungendo la cute in corrispondenza della valvola collegata all'espansore.

2) Raggiunto il volume desiderato, con un secondo intervento, si rimuove l'espansore ed al suo posto si inserisce la protesi definitiva. 

Le protesi comunemente usate sono fatte da un involucro di silicone riempito di gel di silicone, e hanno forma, volume e consistenza diverse per meglio adeguarsi alle varie tipologie di mammelle. 

Varie tipologie di espansori

Primo tempo ricostruttivo: fine espansione

Come si è detto, la diffusa cultura della prevenzione consente di fare diagnosi precoci e, quindi, la maggioranza delle neoplasie che oggi vengono trattate sono di piccole dimensioni. Tutto ciò permette di eseguiore interventi conservativi che, pur garantendo la radicalità oncologica, consentono di riasparmiare gran parte se non tutta la cute della mammella. Parliamo delle mastectomie sottocutanee nelle quali la mammella viene svuotata del tessuto ghiandolare con risparmio della cute ed, in taluni casi, anche del coplesso areola -capezzolo (CAC). In questi casi particolarmente favorevoli l'inserimento della protesi può essere immediato, previo in genere posizionamento di una membrana protettiva, con risultati molto naturali. L'opportunità di eseguire questo specifico trattamento va però discussa con i Chirurgo  e l'Oncologo.

In epoca relativamente recente ha preso piede la tecnica della "Liporistrutturazione" che consente, mediante ripetuti interventi di liposuzione ( aspirazione del grasso ) e lipofilling (reinnesto del grasso) , di ricostruire il volume della mammella o correggre irregolarità di forma e volume. Si tratta di una procedure abbastanza semplice ma che richiede ripetuti trattamenti cadenzati in un arco di tempo piuttosto lungo. L'opportunità e la possibilità di ricorrere a tale metodica va discussa con il Chirurgo.

Nelle Pazienti con mammelle molto voluminose e cadenti, dopo radioterapia o in caso di rifiuto delle protesi, si possono utilizzare tecniche che prevedono l'uso di lembi di cute e\o muscolo prelevati dal tronco o dall'addome e trasferiti con varie metodiche nella sede della mammella da ricostruire ( lembo toraco-dorsale, lembo di muscolo gran dorsale e lembo di muscolo retto dell'addome). Si tratta di interventi certamente più complessi e traumatici, sconsigliati a pazienti con gravi patologie preesistenti quali diabete, cardiopatie e nelle Pazienti fumatrici, ma  in grado di offrire ottimi risultati.

Tutti gli interventi descritti vengono eseguiti in anestesia generale, prevedono il posizionamento di drenaggi ed un ricovero ospedaliero di 2-3 giorni.. Nel periodo post operatorio la Paziente dovrà prevedere un periodo di riposo più o meno lungo, a seconda dell'intervento eseguito.

In taluni casi per ottenere una migliore simmetria  può essere indicato un intervento di mastoplastica sulla mammella controlaterale, utilizzando tecniche proprie della chirurgia plastica estetica. L'opportunità ed utilità di questo ulteriore trattamento va discussa con il Chirurgo.

Con un' ultimo intervento, questa volta ambulatoriale,  dopo alcuni mesi sarà infine possibile ricostruire anche il CAC.

POSSIBILI COMPLICANZE

La ricostruzione della mammella con materiali protesici, anche se è una tecnica ben consolidata non è tuttavia priva di possibili complicanze, Tra queste sono da segnalare il sieroma (raccolta di liquido che solitamente si risolve spontaneamente) la deiscenza e/o infezione della ferita , l' esposizione della protesi e la contrattura capsulare periprotesica, complicanze che possono essere accentuate da un eventuale trattamento chemio o radioterapico. Nei casi più gravi si deve ricorrere alla rimozione della protesi ed attendere qualche mese prima di reimpostare il trattamento ricostruttivo. Nel caso di eccessiva contrattura capsulare, che può formarsi anche a distanza di tempo con alterazione della forma e consistenza della mammella, il problema può essere risolto con un intervento di revisione della tasca protesica (capsulotomia) o ripetuti trattamenti di liporistrutturazione.

Le mastectomie sottocutanee hanno come possibili complicanze, oltre a quelle già elencate, la necrosi parziale o totale del CAC o di porzioni di cute. Si tratta di eventi relativamente rari dovuti all'assottigliamento del tessuto sottocutaneo che inevitabilmente riduce l'irrorazione sanguigna della pelle.

Da sottolineare che un eventuale pregresso trattamento radioterapico aumenta sensibilmente il rischio di complicanze, in questi casi la scelta della tecnica ricostruttiva va attentamente valiata.

Le specifiche complicanze degli interventi ricostruttivi con lembi muscolo-cutanei sono, invece, essenzialmente dovute all'eventuale necrosi parziale o totale del lebo. Nel primo caso con un'ulteriore intervento di rimodellamento si può ugualmente ottenere un risultato soddisfacente, nel secondo l'intera procedura ricostruttiva fallisce. 

Secondo le più accreditate casistiche internazionali, il tasso totale di complicanze si attesta tra il 10 ed il 15%.

La ricostruzione della mammella, comunque, non può essere considerata un' intervento di chirurgia estetica. Obiettivo del trattamento è quello di ricreare una buona simmetria con la mammella sana controlaterale, nella maggioranza dei casi il risultato consisterà in una mammella volumetricamente simile ma non identica all'altra dalla quale differirà anche per consistenza ed evoluzione nel tempo. La qualità stessa del risultato è, infatti, fortemente influenzata da svariati fattori; forma e volume delle mammelle, caratteristiche somatiche ed età della Paziente, tipologia dell'intervento demolitivo ed eventuali terapie adiuvanti, in particolare la RT.

Ricostruzione differita: mastectomia, espansione e protesi definitiva

 Ricostruzione immediata, espansione                                                                                    Ricostruzione immediata, protesi definitiva + ricostruzione del CAC

                                                                                                      Ricostruzione immediata bilaterale skinsparing

                 Ricostruzione differita con lembo muscolo-cutaneo di retto addominale